Antrag auf Lernmittelfreiheit durch den Landkreis Mainz-Bingen für das Schuljahr


Name der Schule:
Angaben zur Schülerin / zum Schüler, für die/den der Antrag wird:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum:
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Wichtig! Bitte stellen Sie einen Antrag nur, wenn Sie der Auffassung
sind, dass alle Voraussetzungen erfüllt sind und Sie die Hinweise des
Merkblatts sorgfältig gelesen haben.


verfügt über eigenes Einkommen
1.
Angaben für Rückfragen
Telefon
E-Mail
2.
Angaben zum Sorgerecht, zur Haushaltsgemeinschaft und zu weiteren Kindern *
alle Sorgeberechtigten (das sind die Eltern, alleinerziehende Elternteile oder sonstige Personen, z.B. Pflegepersonen mit Sorgerecht);
soweit vorhanden, Personen ohne eigenes Sorgerecht (im Haushalt lebende Partnerin/Partner eines Elternteils);
bei Schülerinnen und Schülern, die nicht im Haushalt der Sorgeberechtigten leben, der/die Sorgeberechtigte/n bzw. der/die Unterhaltspflichtige/n, in deren/dessen Haushalt sie zuletzt gelebt haben;
bei volljährigen Schülerinnen und Schülern die unterhaltspflichtigen Eltern bzw. Elternteile;
bei verheirateten Schülerinnen und Schülern nur die Ehegattin bzw. der Ehegatte.
3.
Personen-
Gemeinsamer Haushalt
sorgerecht
mit der/ dem Schüler/in 
1. Berechtigte(r)
2. Berechtigte(r):
Sonstige: (z. B. Pflegepersonen)
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Straße
PLZ
Hausnummer
Wohnort
Name
Vorname
Einkommen
bei verheirateten Schülern oder Schülerinnen: Ehegatte:
Name
Partner/-in des Elternteils:
Name
Vorname
Vorname
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-
-
-
-
* zum Zeitpunkt der Antragstellung
Zu berücksichtigende weitere Kinder (auch nicht schulpflichtige):
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Weitere Kinder sind zu berücksichtigen, sofern die im gemeinsamen Haushalt mit der Schülerin oder dem Schüler lebenden Sorgeberechtigten (oder gegebenenfalls die/der im Haushalt lebende Partnerin/Partner einer/eines Sorgeberechtigten) für diese Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten (Nachweis ist beizufügen).
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Name, Vorname
Geburtsdatum
ggf. besuchte Schule
Bedingungen der Schulbuchausleihe
Die über das Ausleihverfahren angebotenen Lernmittel werden an die Schülerinnen und Schüler oder die Sorgeberechtigten ausgehändigt. Der Empfang wird dokumentiert.
Nach Erhalt der Lernmittel sind diese auf Beschädigungen zu überprüfen. Falls Schäden festgestellt werden, müssen diese unverzüglich dem Schulträger mitgeteilt werden.
Die ausgeliehenen Lernmittel sind Eigentum des Schulträgers. Sie müssen pfleglich behandelt und zu dem vom Schulträger festgesetzten Zeitpunkt in einem unbeschädigten Zustand zurückgegeben werden.
Werden die Lernmittel beschädigt oder nicht fristgerecht zurückgegeben, machen sich die Sorgeberechtigten bzw. volljährigen Schülerinnen und Schüler schadensersatzpflichtig. Das gilt auch für den Fall, dass sich im laufenden Schuljahr die betroffene Haushaltsgemeinschaft ändert.
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Name, Vorname des/der antragstellenden Berechtigten/volljährigen Schüler/in
Zusätzliche Angaben bei unverheirateten SchülerInnen, die nicht im Haushalt der Eltern bzw. eines Elternteils leben
Die Schülerin / Der Schüler lebte zuletzt im gemeinsamen Haushalt mit:
4.
6.
7.
Angaben zum maßgeblichen Einkommen
5.
(bei ausländischen Einkünften den Betrag in der ausländischen Währungseinheit angeben).
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:
*(Siehe Hinweise auf der Homepage des Landkreises Mainz-Bingen)
*
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Datum: